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基本醫療保險定點醫療機構 醫療服務協議

基本醫療保險定點醫療機構

醫療服務協議


為保障基本醫療保險(以下簡稱“醫保”)參保人員的合法權益,維護醫保基金安全,促進醫保制度可持續發展,根據《中華人民共和國社會保險法》、人力資源社會保障部《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》(人社部發〔2015〕98号)、《基本醫療險定點醫藥機構協議管理經辦規程》(人社廳發〔2016〕139号)、西藏自治區人民政府《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(藏政發〔2001〕103号)、《西藏自治區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(藏政發〔2007〕56号)、《西藏自治區城鎮基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》(藏人社廳發〔2016〕106号)、《西藏自治區基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程(暫行規定)》(藏人社辦〔2016〕507号)等法律法規及相關政策,經甲乙雙方協商一緻,就基本醫療保險醫療服務有關事宜簽訂如下協議。

第一章  總  則


第一條  甲乙雙方應當認真貫徹國家、自治區以及本地區基本醫療保險、醫療衛生、藥品監督、價格和醫改等相關規定,保證參保人員享受基本醫療保險服務。

第二條  乙方提供醫療服務的對象包括:全區城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險,異地就醫的參保人員以及其他保障人員。

第三條  乙方為參保人員提供醫療服務的範圍,包括:門(急)診、住院、門診特殊病等醫療服務,乙方所提供的醫療服務應當符合衛生健康行政部門許可的診療科目和執業範圍。

第四條  甲乙雙方應當依照國家、自治區、本地區有關的政策法規,正确行使職權。雙方有權監督對方執行相關政策法規和履行職責的情況,舉報或投訴對方工作人員的違法違規行為,向對方提出合理化建議。

甲乙雙方應當明确參保人員的投訴渠道并公布,對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。

第五條  甲方應及時向乙方通報醫療保險法規政策和管理制度、操作流程的變化情況,組織乙方開展與醫保管理有關的培訓,接受乙方咨詢,按協議約定向乙方撥付應當由醫保基金支付的醫療費用。

第六條  乙方應建立健全醫療保險管理服務部門,由一名院級領導分管醫療保險工作,配備專(兼)職管理人員,嚴格履職盡責,做好醫療保險管理工作,為參保人員提供合理必要的醫療服務;應定期對本機構職工進行醫療保險相關法律、法規、政策培訓,每年組織考核不少于2次,新職工必須全部參加培訓,并保存相關培訓記錄備查;應建立健全醫療保險管理制度和内控自查制度,應當對本機構的醫療保險管理情況、服務協議執行情況、醫療保險基金支付情況、醫保信息系統運行情況等每半年自查一次,并根據檢查結果制定下一步工作計劃,留有書面材料備查;應嚴格執行《西藏自治區基本醫療保險醫療服務(住院部分)違規行為界定标準》,控制醫療費用的不合理增長。

第七條  甲方應當通過媒體、門戶網站、服務場所等向社會開展醫療保險宣傳。乙方應當在本機構的顯要位置懸挂定點醫療機構标牌,公布醫保監督舉報電話,并通過宣傳欄、電子屏等向參保人員宣傳醫療保險政策、就醫結算流程及醫療服務内容等。甲乙雙方應當為參保人員提供相關的咨詢服務。

第八條  甲方定期或不定期開展監督檢查,并将監督檢查情況及時反饋給乙方。

乙方應當對甲方在監督檢查中查閱參保人員病曆及有關資料、咨詢當事人等予以配合。對乙方提供的資料,甲方應當予以保密。乙方應确保向甲方提供的資料和傳輸的醫療費用數據真實、準确、完整。因提供不實資料、傳輸虛假數據産生的經濟和法律責任由乙方承擔。

第九條  甲方可基于監督檢查結果,對乙方的違約行為進行處理。根據乙方違約情節和性質的輕重,依據有關規定和本協議約定,采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等相應方式處理。同時,對已支付的違規醫保費用予以追回。

第十條  甲方根據乙方的醫院服務能力、醫療技術條件等情況,開通相應的醫保結算系統(經辦機構在對應方框内打“√”):

1.住院醫院端(城鎮職工醫保R、城鎮居民醫保R);

2.特殊門診支付系統(城鎮職工醫保£、城鎮居民醫保£);

3.藥店門診個人支付系統(城鎮職工醫保□、城鎮居民醫保□)。


第二章  診療服務


第十一條  醫療保險卡是參保人員就醫的身份證明、結算憑證和乙方記錄參保人員診療情況的載體。

參保人員就醫時(包括挂号、記賬收費、出入院和轉診轉院等),乙方應當對其身份與醫療保險卡進行核驗,認真審核參保人員的身份證、醫療保險卡等證件,确保人、卡、證的統一,發現持無效證件或證件實效、人證不符的,不得進行醫療保險費用結算。若因乙方核實不嚴,出現人證不符等情況所産生的費用甲方不予支付;有騙保嫌疑的,應當及時報告甲方。

參保人員委托他人代為購藥的,乙方應當按本地區參保人員代配藥的有關規定執行。

乙方在收治其他地區轉診轉院病人時,應當查驗其轉診轉院手續,手續不全的應當及時告知參保病人或家屬,并停止異地就醫聯網直接結算。

第十二條  乙方收治意外傷害參保人員住院時,首診醫生應如實書寫醫療文書。對于明确不屬于醫保支付範圍的,乙方應及時告知參保人員,停止醫保結算。對于需進一步确認的,乙方先按自費病人處理,待醫保經辦機構核實後方可納入醫保支付。

第十三條  乙方應當嚴格執行出、入院和重症監護病房收治标準,不得推诿和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療;不得将不符合入院标準的參保人員住院治療;不得要求未達到出院标準的參保人員提前出院或自費住院;為符合出院條件的參保人員及時辦理出院手續,參保人員拒絕出院的,應當自通知其出院之日起,停止醫療保險費用結算。

第十四條  乙方應保證住院參保人員的在床率,三級醫院不低于90%,二級醫院不低于85%,一級醫院及以下不低于80%(一級醫院以全員計算,二級及以上等級的醫院以科室計算)。

第十五條  乙方應當為參保人員就醫建立病曆,并妥善保存備查。門診與住院病曆的診療記錄應當真實、準确、完整、清晰,化驗檢查須有結果分析。

乙方應當做到住院醫囑、病程記錄、檢查結果、治療單記錄和票據、費用清單等相吻合。

第十六條  乙方應當保證參保人員知情同意權。參保人員住院期間發生的藥品、診療項目、醫用材料、特需服務等費用,需由參保人員個人全部負擔的,乙方應事先征得參保人員或其家屬同意,并簽字确認(無民事行為能力人、限制民事行為能力人等患者應當由其監護人簽字确認)。

第十七條  參保人員住院期間,因乙方條件限制需到其他定點醫療機構進行檢查治療時,應于檢查治療前為參保人員辦理外檢外治手續并登記備案,否則其醫療費用醫保基金不予支付。

乙方應當充分利用參保人員在其他定點醫療機構所做的輔助檢查結果,避免不必要的重複檢查,增加參保人員負擔。

乙方應當執行門診處方外配制度,參保人員要求到定點零售藥店購藥的,乙方不得拒絕。外配處方應當書寫規範,字迹工整,并加蓋乙方專用章。

第十八條  乙方應當向參保人員提供門診、住院日費用清單和住院費用結算清單以及醫療費用查詢服務,并承擔解釋責任。

第十九條  乙方應當建立健全雙向轉診轉院和轉科制度,嚴格掌握區内外轉診轉院标準。确因醫療技術和設備條件限制,參保人員需轉往區外醫療機構治療的,乙方應按甲方相關規定辦理。參保人員在住院期間需院内轉科治療的,乙方不得中途辦理出院結算手續。

第二十條  乙方承擔甲方門診特殊疾病認定職責的,應當嚴格按照我區門診特殊病認定标準進行認定,不得出具虛假的門診特殊疾病認定證明。

乙方為甲方門診特殊疾病病人提供醫療服務的,應按我區特殊門診疾病管理的相關規定,确定相應的科室、醫生和臨床診療指南,規範門診特殊疾病醫療服務流程和标準,為參保人員提供門診特殊診療服務。制定門診特殊疾病管理的具體措施,制定專人負責門診特殊疾病的管理服務工作,并留存相關檢驗資料備查。

第二十一條  乙方應當按相關政策為異地就醫參保人員提供合理的醫療服務和費用結算。異地參保人員的出院小結應當注明乙方的聯系方式。甲方将乙方為異地參保人員醫療服務情況納入監管和考核範圍。甲乙雙方應當配合異地醫療保險經辦機構核實有關醫療費用情況。

第二十二條  甲乙雙方應當明确參保人員的投訴渠道并公布,對參保人員維護合法權益、醫療服務質量等方面的投訴應當及時核實情況予以處理。


第三章  藥品和診療項目


第二十三條  乙方應當嚴格執行自治區制定的醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施、醫用材料目錄,為參保人員提供合理、必要的基本醫療服務。超出目錄範圍的費用,甲方不予支付。

乙方應當建立醫保目錄外項目使用分析評價制度,嚴格控制自費項目的使用比例,切實減輕參保人員個人負擔。

第二十四條  乙方應當嚴格按照藥品監督、衛生健康行政部門的規定,購進、使用、管理藥品和醫用材料,及時調整藥品供應結構,确保目錄内藥品的供應。

三級綜合性醫療機構備藥率不低于80%,二級綜合性醫療機構備藥率不低于70%,一級及以下醫療機構備藥率不低于60%。專科醫療機構備藥率可适當放寬,但備藥率不得低于50%。

藥品及醫用材料應當保存真實完整的購進和使用記錄,并建立真實、完整、準确的購銷存台賬。藥品、醫用材料的購進記錄應當包含名稱、規格、劑型(型号)、産地、批準文号、數量、價格等信息,确保其使用的可追溯性,甲方可以根據醫保管理的需要調查了解上述信息。

第二十五條  乙方對參保人員用藥應當遵循藥品說明書,嚴格掌握目錄内部分藥品的限定支付範圍并留存用藥依據便于甲方核查。超出藥品說明書适應症或特殊限定範圍、缺乏相應依據的費用,甲方不予支付。

乙方應當采取措施鼓勵醫師按照先甲類後乙類、先口服制劑後注射制劑、先常釋劑型後緩(控)釋劑型等原則選擇藥品;藥品目錄中每一最小分類下的同類藥品原則上不疊加使用。

第二十六條  乙方經藥品主管部門批準生産和使用的院内制劑,經價格主管部門核定價格的,可按規定向自治區醫療保障行政部門提出申請,批準同意的,納入醫保支付範圍,并限于乙方内部使用;未予核定價格的,經自治區醫療保障行政部門與乙方協商談判确定支付标準後,由甲乙雙方按規定執行。

第二十七條  乙方的門診處方一般不得超過7日用量(民族醫藥類醫院門診處方不得超過10日用量);急診處方一般不得超過3日用量。對部分患慢性病(含門診特殊病種)、老年病的參保人員或遇特殊情況,處方用量可适當延長,最多不超過1個月量,應在處方上注明理由。中草藥方劑調劑一次不能超過7付。

第二十八條  乙方在參保人員出院時,可提供與疾病治療有關的藥品(限口服藥),一般不超過7天量(民族醫藥類醫院不超過10天量),長期慢性病不得超過15天量,品種數不得超過5個。

乙方不得事先将檢查和治療項目在住院結算,到門診完成。

第二十九條  乙方應當加強藥占比、診療項目占比、衛生材料占比等指标管理,嚴格掌握各種藥品、檢查和治療項目使用的适應症和禁忌症。不得将特殊檢查項目(如CT、MRI等)等列為常規檢查,不得将臨床“套餐式”檢驗作為常規檢查。

第三十條  乙方應當建立特殊藥品、醫用材料(含植入類醫療器械)和診療項目内部審批制度,按國家、自治區醫保政策相關規定,嚴格掌握其适用範圍,并保存相關使用記錄(含條形碼、注冊證号、批号、生産廠家、購置稅務發票等)。

第三十一條  乙方經衛生健康和價格主管部門批準的新收費項目(含診療項目、服務設施、高值耗材使用),應當按規定向甲方申請,并提交批準文件和有關材料,未經同意的,其費用甲方不予支付。


第四章  醫療費用結算


第三十二條  乙方應當按照自治區和本地區醫療服務項目和價格标準等規定進行收費。未經衛生健康行政部門和價格主管部門批準的項目不得收費,不得套用、提高收費标準或分解收費。

自治區醫療保障行政部門與乙方對某些項目(含藥品)經協商談判确定醫保支付标準的,按談判确定标準支付。

對乙方提供的實行市場調節價的醫療服務,自治區醫療保障行政部門應綜合考慮醫療服務成本以及社會各方面承受能力等因素,與乙方談判合理确定醫保支付标準。

第三十三條  乙方應按照醫保相關規定為參保人員即時結算醫療費用。參保人員在乙方就醫結算時,隻需交納按規定應當由參保人員個人承擔的費用,乙方應當開具專用票據。其餘費用由甲方按本協議向乙方支付。無特殊情況,乙方不得要求參保人員全額現金結算醫療費用。乙方開展異地就醫聯網結算服務的,無正當理由不得拒絕異地參保人員即時結算費用。

乙方向住院參保人員收取的住院押金,原則上不得超過預計醫療總費用的20%。

第三十四條  乙方應當在每月初5個工作日内将上月參保人員的結算信息、醫療費用結算申報彙總表等資料報甲方,并按醫保規定留存相關資料備查。若乙方未及時申報或申報資料不齊全等原因造成費用結算不及時的,後果由乙方自負。

第三十五條  甲方應當嚴格按規定對乙方申報費用進行審核。甲方發現乙方申報費用有不符合醫療保險支付規定的,應當及時告知乙方并說明理由。乙方應當在5個工作日之内向甲方作出說明。逾期不說明的,甲方可拒付相關費用。

甲方可采取随機抽查的方式對乙方申報的醫療費用進行審核,抽查比例不低于總量的5%。對抽查中查實的違規費用,甲方可按抽查比例放大後予以拒付。

第三十六條  實行按項目付費的,甲方根據收費标準和乙方提供的醫療服務數量,按規定向乙方支付費用。

第三十七條  甲方對乙方申報的醫療費用,甲方審核認定後,按規定計算應支付金額,并在15個工作日内向乙方撥付應付金額的90%,剩餘的10%作為履約保證金。遇特殊情況需進一步核實的,可暫緩支付。保證金在清算時根據考核結果返還。

被甲方拒付的醫療費用,乙方應當按規定及時作相應的财務處理。不得與甲方作挂賬處理。

第三十八條  乙方應當嚴格執行政府主管部門制定的醫院财務制度、醫院會計制度及收入分配制度,規範财務管理。不得将醫務人員的工資和獎金與其業務收入直接挂鈎。應将統籌基金和個人賬戶刷卡收入及時納入收入範圍。

乙方在收到當月經甲方審核後支付的基本醫療保險統籌基金時,應以統籌基金實際收到金額向甲方開具正規的經營性發票;甲方根據年度考核情況返還乙方保證金時,乙方應以保證金實際返還金額向甲方開具正規的經營性發票。

參保人員在乙方門診就診、購藥、住院治療時,乙方必須主動向參保人員全額開具正規的經營性發票(發票金額應包含現金支付和個人賬戶刷卡支付的金額)。因參保人員放棄索要發票或乙方未向參保人員開具發票,由此造成的遺漏稅款等相關責任由乙方負責。

乙方在收到當月經甲方審核後支付的參保人員個人賬戶費用時,應向甲方開具能證明乙方已收到該費用的收據。

第三十九條  參保人員與乙方發生醫療糾紛并涉及醫療費用結算的,乙方應當及時報告甲方。在醫療糾紛處理未完結之前,相關醫療費用甲方暫不予支付。經鑒定确認乙方有責任的,乙方責任範圍内及後續治療醫療費用甲方不予支付。


第五章  醫療服務監管


第四十條  甲乙雙方按照國家、自治區的相關規定,共同管控醫保醫療服務,确保醫療費用的增長速度與社會經濟發展水平醫保基金安全相協調。

第四十一條  按照自治區醫保聯動監管要求,其他地區對乙方(含科室、醫務人員)作出暫停結算、暫停協議、解除協議、不購買乙方科室和醫務人員醫療服務的處理時,甲方可同步執行。

第四十二條  乙方應加強内部科室和醫務人員的管理,制定費用管控具體措施,促使其提供合理診療服務,不得采用“開單費”等不當激勵方式,嚴防過度醫療。

第四十三條  乙方為異地參保人員提供醫療服務的費用相關指标應當與本地保持基本一緻。

第四十四條  乙方應當加強醫療費用的管控(下列指标均為年度指标,在年度考核中乙方存在對以下指标管控不嚴的,甲方可視情況采取約談、扣除保證金、限期整改等處理措施。甲方在費用審核或日常檢查中,發現乙方部分考核指标存在異常的,可要求乙方作出解釋,必要時可要求乙方限期整改)。

1.年度次均住院醫療費用增長率不得超過5%。

年度次均住院醫療費用增長率=(本年度次均住院醫療費用÷上一年度住院醫療費用增長-1)×100%

2.次均住院天數:一級醫院及以下控制在10天以内,二級醫院控制在13天以内,三級醫院控制在15天以内。民族醫藥類醫院一級醫院控制在15天以内,二級醫院控制在18天以内,三級醫院控制在20天以内。

次均住院天數=住院總天數÷住院總人次

3.日平均住院費用:一級醫院及以下控制在日均800元以内,二級醫院控制在日均950元以内,三級醫院控制在日均1050元以内。

日平均住院費用=住院總費用÷住院總天數

4.住院人次人頭比:一級醫院及以下控制在1.1以内,二級醫院控制在1.15以内,三級醫院控制在1.2以内。

住院人次人頭比=住院總人次÷住院總人數

5.住院個人支出比例不得超過30%。

住院個人支出比例=(住院自付費用+住院自費費用)÷住院總費用×100%

6.年度住院人次增長率不得超過10%。

年度住院人次增長率=(本年度住院總人次÷上一年度住院總人次-1)×100%

7.藥品費用占總費用比例不得超過50%(國家談判藥品費用不納入該考核指标)。

藥品費用占總費用比例=住院期間發生的藥品費用÷住院總費用×100%

8.檢查費用占總費用比例不得超過40%。

檢查費用占總費用比例=住院期間發生的檢查費用÷住院總費用×100%

9.參保人員住院個人自負比例不得超過10%。

參保人員住院個人自負比例=住院自費費用÷住院總費用×100%

10.物理治療與康複類治療的費用占住院總費用的比重須控制在一定比例(民族醫藥類醫院除外):綜合醫院不得超過15%;專科醫院不得超過25%。物理治療與康複類治療項目,須經衛生行政部門審批,未經審批、未通過審批或未納入基本醫療保險支付範圍的,基本醫療保險基金不予支付。

物理治療與康複類治療的費用占住院總費用的比重=物理治療與康複類治療的費用÷住院總費用×100%


第六章  信息系統


第四十五條  乙方應當指定部門及專人負責醫療保險信息管理,明确工作職責,合理設置管理權限,并将專職管理人員名單報甲方備案。甲方應當根據需要組織乙方專職管理人員進行業務培訓。

第四十六條  乙方應當建設功能齊全的内部信息管理系統,建立電子病曆,實現參保人員就醫服務信息化管理,以備甲方核查。乙方應當按本地區醫療保險信息系統的技術和接口标準,配備醫療保險聯網相關的設施設備,經甲方驗收系統合格後實現與醫療保險信息系統有效對接。乙方與甲方連接的信息系統在與其他外部網絡聯網時要采取有效的安全隔離措施,保證乙方的網絡與互聯網物理隔離。乙方需要因升級、硬件損壞等原因重新安裝本地系統時,須到甲方備案,并經甲方重新驗收後方可與醫保信息系統對接。

未經甲方批準,乙方不得擅自将不具備醫保結算資格的分支機構或其他機構的醫療費用納入申報結算範圍。

第四十七條  甲方按照國家、自治區要求建立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用材料,以及疾病病種、醫療機構基本情況、醫保醫生、醫療設備等基礎數據庫。基礎數據庫内容涉及乙方的,乙方應當準确真實提供。

第四十八條  甲方更新的醫保數據庫應及時通知乙方,乙方應當及時更新維護本地系統。乙方的基本情況、醫保醫生、醫療設備設施、藥品和醫用材料等新增、變更信息應及時維護至甲方信息系統。

第四十九條  乙方應當建立醫生(護理)工作站,保證醫囑(護理)工作記錄的可追溯性。甲方的醫保結算系統、醫保智能監控系統延伸到乙方的醫生工作(護理)站和藥品、醫用材料、試劑等購銷存管理系統時,乙方應當予以配合,不得拒絕。

第五十條  乙方确保向甲方傳輸的參保人員就醫、結算及其它相關信息真實準确,不得人為篡改作假。參保人員發生的醫療服務和費用數據應實時傳輸至甲方信息系統,最遲應在醫療服務行為發生後的3天内上傳。未按時傳輸的,乙方應當說明原因,否則甲方可拒付相關費用。

由于信息傳輸不及時、不完整,使用盜版軟件,操作失誤,機器損壞等原因造成數據丢失的,損失由乙方承擔。為防止數據丢失,乙方務必做好數據備份工作,避免因管理失誤造成的數據丢失。乙方信息數據傳輸長期存在問題且未能及時解決的,甲方有權拒付費用。甲方在開展核查工作時,乙方因管理不善,導緻數據丢失或以系統更新換代等為由,拒不提供參保人員醫療服務數據的,甲方将移送相關部門處理。

第五十一條  甲乙雙方應當嚴格遵守國家、自治區信息系統安全管理的相關規定,制定信息安全管理制度并有效執行。雙方應協調做好醫保信息系統的安全工作,保障網絡暢通、系統穩定運行,确保數據傳輸高效、參保人員結算方便快捷,保證參保人員基本信息和結算信息的完整性、準确性和安全性。雙方不得随意洩露參保人員參保就醫信息。

第五十二條  甲乙雙方應當制定應急預案,任何一方的信息系統出現故障并影響到參保人員就醫的,須及時通知對方且啟動應急預案。因信息系統故障暫時不能結算的,乙方應做好解釋工作,待故障排除後再行結算。如故障導緻長時間無法結算的,乙方可實行手工結算,甲方應當予以支持。


第七章  違約責任


第五十三條  甲方有下列情形的,乙方可要求甲方改正,或提請社會保險行政部門督促甲方整改:

1.未及時告知乙方醫療保險政策和管理制度、操作流程變化情況的;

2.未按本協議規定進行醫療費用結算;

3.工作人員違反《社會保險工作人員紀律規定》的;

4.違反基本醫療保險法律、法規的其他行為。

第五十四條  乙方有下列情形但未造成醫療保險基金損失的,甲方可對乙方作出約談、限期整改、扣除保證金等處理:

1.未按本協議要求落實管理措施的;

2.醫療費用異常增長過快的;

3.未按甲方要求及時、真實、準确、完整提供紙質或電子資料的;

4.未保障參保人員知情同意權,不向其提供費用明細清單、出院病情證明等資料或不履行同意手續的;

5.未及時查處參保人員投訴和社會監督反映問題的;

6.未造成醫療保險基金損失的其他行為。

第五十五條  乙方有下列違約情形之一的,甲方可要求乙方限期整改,視其情節輕重予以暫停撥付、拒付違規費用、暫停協議和扣除保證金等處理,對已支付的違規費用予以追回:

1.未有效核驗參保人員醫療保險就醫憑證,造成被他人冒名頂替就醫的;

2.發生重複、分解、過度、超限制範圍等違規診療行為導緻增加費用的;

3.發生重複收取、分解收取、超标準收取或者自定标準收取費用的;

4.未經甲方核準擅自使用新增診療項目,并納入醫保基金支付的;

5.将醫療保險支付範圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策範圍内費用,申請醫療保險結算,套取基金支付的;

6.超出《醫療機構執業許可證》準許範圍或執業地址開展醫療服務;将科室或房屋承包、出租給個人或其他機構,并以乙方名義開展醫療服務;為無醫療保險結算資格的醫療機構提供結算的;

7.挂床住院、分解住院,将不符合入院指征的參保人員收治入院;

8.違反用藥管理規定,超限定使用範圍及适應症用藥,無指征超療程或超劑量用藥等,藥品收費違反有關規定的;

9.參保人員出院帶藥超量,帶檢查或治療項目出院的;

10.未建立藥品、醫用材料進銷存台賬或台賬不能做到賬賬相符、賬實相符的;醫保藥品庫、診療項目庫對照管理混亂的;

11.未按《病曆書寫基本規範》、《處方管理辦法》等規定書寫醫療文書的;

12.乙方提供的票據、費用清單、處方、醫囑、檢查結果及病程記錄等不吻合,或與實際使用情況不一緻的;

13.以僞造醫療文書、财務票據或憑證,虛構醫療服務、虛記費用、串換藥品或診療項目等方式,故意騙取醫保基金未超過6000元的(标準按照《關于我區詐騙罪具體數額執行标準的通知》(藏高法〔2014〕8号)制定);

14.拒絕為符合刷卡條件的參保人員刷卡就醫,或拒收、推诿病人,減少服務或降低服務标準将未達到出院标準的參保人員辦理出院的;

15.要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳号交費;

16.收費印章與基本醫療保險定點醫療機構名稱不相符的;

17.信息系統未達到甲方要求,未按照甲方提供的接口規範進行程序開發和改造的,或未按要求上傳醫保數據的;

18.未經甲方允許,随意修改服務器和網絡配置或擅自修改HIS收費系統中關于醫療保險相關數據的;

19.未按照病種結算适用範圍及認定标準進行上報,造成結算标準偏高的情況;

20.以醫保定點名義從事商業廣告和促銷活動,誘導醫療消費的;

21.不配合甲方監督、管理,不及時按甲方要求提供醫療服務相關資料的;

22.乙方的名稱、醫療服務範圍等發生變更,或者因亡故、退休、正常調動等原因變更法人,未在變更後30日内向甲方履行變更備案手續的;

23.其他造成醫療保險基金損失的行為或違反本協議約定的行為。

第五十六條  乙方有下列違約情形之一的,一律解除服務協議,對已支付的違規費用予以追回。

1.通過僞造醫療文書、财務票據或憑證等方式,虛構醫療服務“假住院、假就診”騙取醫保基金的;

2.為非定點醫療機構、暫停協議醫療機構提供醫療費用結算的;

3.協議有效期内累計3次被暫停協議或暫停協議期間未按時限要求整改或整改不到位的;

4.被吊銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》的;

5.拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展必要監督檢查的;

6.受到衛生健康、藥監、物價、稅務、市場監管等部門行政處罰的;

7.人大代表、政協委員提供問題線索且經查證屬實的;

8.其他造成嚴重後果或重大影響的違規行為。

第五十七條  甲方在年度分析中發現乙方醫療費用指标異常,高于本協議第四十四條約定的,根據異常程度,可約談乙方、要求乙方書面解釋、發出整改通知、進行通報、暫停支付醫保費用等處理。年度計算的醫療費用重點管控指标超本協議第四十四條約定,乙方不能合理解釋的;甲方在日常考核及年終考核中,發現乙方存在違反第五十四條、第五十五條約定的,均按以下方法進行處理:

1.年度日常考核中每發現一次違約事項即全額扣除該事項對應分值,每扣1分,按照1分1000元的标準扣除當月保證金,不足部分從次月保證金中扣除,依次類推,日常考核扣減分值同時計入年終考核中,并要求其限期整改;

2.若本年度内多次出現同一問題的,按相應分值乘以所出現的次數進行扣除,直至年度分值及保證金全部扣完為止。

第五十八條  甲方在年終向乙方返還保證金時,結合年度考核情況(考核标準詳見附件1、2),并按照以下方式進行處理:

日常考核扣除的當月保證金部分将從年度預留保證金中予以扣減,剩餘部分作為年終應返還保證金的基數,再按比例進行返還。年度綜合得分等于100分減去日常考核扣分與年終考核扣分後得出(即:年度綜合得分=100分-日常考核扣分-年終考核扣分),得分在90分以上(含90分)的,全額返還年度剩餘保證金;得分在8